외래 300회 기준 강화, 나도 걸릴까

결론부터: 대부분은 해당되지 않는다

2027년 1월 1일부터 한 해 외래진료가 300회를 넘으면 301회째 진료부터 건강보험 본인부담률이 90%로 올라간다. 지금까지는 365회 초과였는데, 그 기준을 300회로 낮춘 것이다.

숫자만 보면 불안하지만 300회는 주당 약 6회 병원에 가는 수준이다. 2025년 외래진료 이용자 약 4840만 명 중 300회를 넘긴 사람은 7765명이었다. 지병으로 병원을 자주 다니더라도 이 선에 닿는 경우는 드물다.

왜 기준을 낮췄나

Vitaly Gariev

배경에는 유독 높은 외래 이용량이 있다. 우리나라 1인당 연간 외래진료는 2024년 기준 17.9회로, 경제협력개발기구(OECD) 평균 6.6회의 약 2.7배다.

정부는 이를 한정된 의료자원의 과잉 사용으로 보고 제동을 걸었다. 실제 300회를 넘긴 7765명의 연평균 이용 횟수는 344.7회였고, 1년에 1775회 진료를 받은 사례까지 있었다. 필요한 진료를 막으려는 것이 아니라, 이런 극단적 반복 이용을 겨냥한 조치라는 뜻이다.

나도 걸릴 수 있을까

판단 기준은 단순하다. 지난 1년 동안 병원·의원 외래를 몇 번 갔는지 세어보면 된다. 300회는 주말을 빼고 거의 매일 병원에 가야 닿는 횟수다.

다음에 해당하면 이 기준 자체가 적용되지 않는다.

• 아동
• 임산부
• 산정특례 대상 중 중증장애인
• 중증·희귀·중증난치질환 치료 환자

여기에 더해, 위 대상이 아니더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적으로 필요하다고 인정하면 예외가 될 수 있다. 즉 치료 목적이 분명한 잦은 진료까지 무조건 90%를 물리는 구조는 아니다.

한 가지 짚어둘 점은 횟수 계산 방식이다. 물리치료나 처치처럼 하루에 여러 번, 여러 진료과를 오가면 방문 횟수가 생각보다 빠르게 쌓일 수 있다. 만성질환으로 여러 과를 동시에 다니는 경우라면 자신의 누적 횟수를 한 번 확인해두는 편이 낫다.

실손보험으로 막을 수 있나

여기서 오해하기 쉬운 부분이 있다. 이번 조치는 건강보험이 덜 내주고 본인이 90%를 부담하게 만드는 것이다. 그렇다면 실손보험이 그 늘어난 본인부담을 대신 채워줄까.

결론부터 말하면 아직 확실하지 않다. 이번 정책 발표에서는 실손보험이 이 90% 부담분을 보장하는지에 대한 언급이 없었다. 과다 이용에 대한 부담을 지우려는 제도의 취지상 보험으로 그대로 상쇄되도록 두지 않을 가능성도 있다. 따라서 경계선에 있는 사람이라면 가입한 실손 약관과 보험사에 해당 진료비의 보장 여부를 미리 확인해두는 것이 안전하다.

대비하는 순서

자주 병원을 찾는 편이라면 이렇게 점검하면 된다.

• 지난 1년 외래 횟수를 확인한다. 300회 근처가 아니라면 신경 쓸 일이 아니다.
• 자신이 제외 대상(아동·임산부·중증질환 등)에 드는지 확인한다.
• 경계선에 가깝다면 여러 과 진료를 한 번에 몰거나 불필요한 중복 방문을 줄일 여지가 있는지 본다.
• 실손보험이 있다면 이 부담분의 보장 여부를 보험사에 문의해둔다.

참고로 같은 날 결정된 건강보험 개편에서 중증·희귀난치질환자의 본인부담률은 2026년 12월 10%에서 7%로, 2028년에는 5%로 낮아진다. 진료가 꼭 필요한 환자의 부담은 오히려 줄어드는 방향이다. 이번 300회 기준 강화는 그 반대편, 즉 명백한 과잉 이용을 겨냥한 것이라고 보면 된다.

출처

1. 2027년부터 외래진료 300회 초과시 본인부담 90% 적용
2. 2027년 건보료율 7.19% ‘동결’… 중증·희귀난치환자 본인부담 낮춘다