비만약 건보 적용 추진, 내 약값 달라지나

지금은 약값을 온전히 내가 낸다

비만약은 아직 건강보험이 적용되지 않는 비급여 의약품이다. 처방받으면 약값 전부를 본인이 낸다. 대표 약인 위고비의 경우 한 펜(4주분) 가격이 용량에 따라 다음과 같이 매겨진다.

용량	1펜(4주) 가격대	평균가
0.25mg	21~27만 원	23만 원
1mg	25~31만 원	27만 원
2.4mg	37~44만 원	40만 원

처방은 용량을 단계적으로 올리는 방식이라 유지 용량에 들어가면 매달 30만~40만 원대가 든다. 여기에 진료비와 조제비가 따로 붙는다. 같은 용량이라도 약국마다 5만 원 넘게 차이가 나기도 한다. 2024년 12월부터 비대면 처방이 전면 금지돼 병원에 직접 가야 하고, BMI 30 이상이거나 27 이상이면서 고혈압·제2형 당뇨·이상지질혈증 같은 질환이 있어야 처방 대상이 된다.

'건보 적용 추진'은 아직 신청 단계다

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최근 "위고비 건강보험 적용 추진" 소식이 나온 배경은 이렇다. 한국노보노디스크가 지난주 위고비의 요양급여 결정신청서를 제출했다. 즉 회사가 급여화를 신청한 것이고, 심사와 결정은 아직 남아 있다. 당장 다음 달 약값이 내려가는 단계가 아니라는 뜻이다.

급여화가 이뤄지면 해당 대상 환자는 약값의 상당 부분을 보험에서 부담해 자기 몫이 크게 줄어든다. 다만 어느 범위까지, 언제부터 적용될지는 심사 결과에 달려 있다.

적용 대상부터 확인해야 하는 이유

급여화가 되더라도 모든 비만약 복용자가 혜택을 받는 건 아닐 가능성이 크다. 이번 신청에서 대상으로 거론된 범위는 심혈관질환이 있는 과체중·비만 환자, 청소년 비만, 고도비만 환자다. 단순히 체중을 줄이려는 목적의 처방은 이 범위에 들지 않을 수 있다.

그래서 본인이나 가족이 복용 중이라면, 급여 적용 대상 조건이 확정될 때 내 상황이 거기에 해당하는지를 먼저 따져봐야 한다. 동반 질환 여부, BMI, 치료 기록이 기준이 될 공산이 크다.

실손보험으로 돌려받을 수 있을까

지금 구조에서는 쉽지 않다. 비만 주사제는 비급여라서 일반적으로 실손보험 보상 대상이 아니다. 단순 다이어트 목적 처방이라면 전액 본인 부담이다.

예외는 '치료 목적'이 인정될 때다. 당뇨나 고혈압 같은 합병증 치료를 위한 처방이라면 보상 길이 열린다. 금융감독원도 환자 상태와 치료 내역, 약관을 종합해 판단한다고 설명한다. 병원에서 치료 목적을 밝힌 소견서를 받아 보험사에 문의할 수 있지만, 보험사가 추가 서류를 요구하거나 인정 기준을 까다롭게 볼 수 있다. 참고로 진료를 쪼개 청구하거나 기록을 꾸미는 부당 청구는 단속 대상이니 피해야 한다.

연말정산 공제, 순서대로 확인

약값 부담을 조금이라도 더는 방법으로 의료비 세액공제가 있다. 다만 챙길 때 순서가 있다.

• 먼저 처방·결제 내역이 연말정산 간소화 자료에 잡히는지 확인한다. 비급여 항목은 누락될 수 있어 영수증을 따로 보관해두는 편이 안전하다.
• 실손보험으로 돌려받은 금액이 있다면, 그만큼은 공제 대상 의료비에서 빼야 한다. 이중으로 혜택을 볼 수 없다.
• 비만약처럼 성격이 애매한 비급여 항목은 공제 대상인지 국세청 기준으로 확인하거나 세무 상담을 받는 것이 확실하다.

정리하면, 건보 적용은 반가운 신호지만 아직 신청이 접수된 단계다. 지금 할 수 있는 건 내 처방이 어떤 목적인지, 대상 조건에 해당하는지, 실손과 공제로 덜 수 있는 부분은 없는지를 처방 전에 확인해두는 일이다.

출처

1. 비만치료제 시장 경쟁 격화⋯제약사들 가격·급여 승부수
2. 위고비보다 싼 '마운자로' 뜬다…실손 청구될까?
3. 위고비 가격, BMI 처방 조건부터 한 달 비용까지 총정리